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出身地

精神科や心療内科への受診歴

精神科や心療内科への受診歴

年 月～ 年 月
施設名：

年 月～ 年 月
施設名：

年 月～ 年 月
施設名：

家族（原家族や現在同居中の人）

続柄：母親
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

続柄：
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

続柄：
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

続柄：
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

続柄：
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

続柄：
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

続柄：
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

続柄：
年齢： 歳
同居： 同居 別居 死亡
職業：
結婚： 既婚 未婚 離婚
備考：

その他・補足

来談経緯

紹介の場合には具体的な機関名などをお書きください。

困っていること（複数選択可）

具体的な相談内容*

備考