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公開:2015-10-26　更新:：2019-03-15

トラウマ・PTSDのカウンセリング

目次

1. トラウマの特徴
2. トラウマを受けた人の一般的なケア
3. トラウマを受けた人の専門的なケア
4. カウンセラーの二次受傷

　トラウマとはいわゆる「心の傷」と言われるものです。身体が傷つくことと同じように同じように心も傷ついてしまいます。

1.トラウマの特徴

　人間は生きていれば、様々な嫌な出来事や苦痛な事柄に出合います。そして、そのほとんどは努力して乗り越えたり、気ごころのしれた人に愚痴を言ったりすることで、それらがトラウマとはなりません。

　しかし、苦痛な出来事が非常に大きい、心がそれらを受け入れることができなくなってしまい、トラウマ化してしまうこともあります。例えば、犯罪被害、事故、自然災害、虐待、DV、ハラスメント、いじめなどがその代表例でしょう。そして、それらが原因となり、様々な症状が出てくることもあります。トラウマ場面のフラッシュバック、過度の不安、極度の緊張、恐怖、不眠、抑うつ、トラウマと関連することを回避する、否定的思考、同じことをぐるぐる考える、凍り付いたように動けなくなる、感情のマヒ、などがよく見られるトラウマの症状です。それらトラウマの症状が一定期間以上も続き、かつ日常生活に支障をきたしてしまうと、PTSD（心的外傷後ストレス障害）と言われるものになります。過去に阪神淡路大震災、地下鉄サリン事件、東日本大震災などをきっかけにトラウマが知られるようになったので、どこかで聞いたことがあるかもしれません。

　以下がPTSDのDSM-5による診断基準です。

1. 実際にまたは危うく死ぬ、重症を負う、性的暴力を受ける出来事への、以下のいずれか１つ（またはそれ以上）の形による曝露：
   1.  心的外傷的出来事を直接体験する。
   2. 他人に起こった出来事を直に目撃する。
   3. 近親者または親しい友人に起こった心的外傷的出来事を耳にする。家族または友人が実際に死んだ出来事または危うく死にそうだった出来事の場合、それは暴力的なものまたは偶発的なものでなくてはならない。
   4. 心的外傷的出来事の強い不快感をいだく細部に、繰り返しまたは極端に曝露される体験をする。
      （例：遺体を収容する緊急対応要員、児童虐待の詳細に繰り返し曝露される警官）。
      注：基準A4は、仕事に関連するものでない限り、電子媒体、テレビ、映像、または写真による曝露には適用されない。
2. 心的外傷的出来事の後に始まる、その心的外傷的出来事に関連した、以下のいずれか１つ（またはそれ以上）の侵入症状の存在。
   1. 心的外傷的出来事の反復的、不随意的、および侵入的で苦痛な記憶
      注：6歳を超える子どもの場合、心的外傷的出来事の主題または側面が表現された遊びを繰り返すことがある。
   2. 夢の内容と情動またはそのいずれかが心的外傷的出来事に関連している、反復的で苦痛な夢
      注：子どもの場合、内容のはっきりしない恐ろしい夢のことがある。
   3. 心的外傷的出来事が再び起こっているように感じる、またはそのように行動する解離症状（例：フラッシュバック）（このような反応は１つの連続体として生じ、非常に極端な場合は現実の状況への認識を完全に喪失するという形で現れる）。
      注：子どもの場合、心的外傷に特異的な再演が遊びの中で起こることがある。
   4. 心的外傷的出来事の側面を象徴するまたはそれに類似する、内的または外的なきっかけに曝露された際の強烈なまたは遷延する心理的苦痛。
   5. 心的外傷的出来事の側面を象徴するまたはそれに類似する、内的または外的なきっかけに対する顕著な生理学的反応。
3. 心的外傷的出来事に関連する刺激の持続的回避、心的外傷的出来事の後に始まり、以下のいずれか１つまたは両方で示される。
   1. 心的外傷的出来事についての、または密接に関連する苦痛な記憶、思考、または感情の回避、または回避しようとする努力。
   2. 心的外傷的出来事についての、または密接に関連する苦痛な記憶、思考、または感情を呼び起こすことに結びつくもの（人、場所、会話、行動、物、状況）を回避しようとする努力。
4. 心的外傷的出来事に関連した認知と気分の陰性の変化。心的外傷的出来事の後に発現または悪化し、以下のいずれか２つ（またはそれ以上）で示される。
   1. 心的外傷的出来事の重要な側面の想起不能（通常は解離性健忘によるものであり、頭部外傷やアルコール、または薬物など他の要因によるものではない）。
   2. 自分自身や他者、世界に対する持続的で過剰に否定的な信念や予想（例：「私が悪い」、「誰も信用できない」、「世界は徹底的に危険だ」、「私の全神経系は永久に破壊された」）。
   3. 自分自身や他者への非難につながる、心的外傷的出来事の原因や結果についての持続的でゆがんだ認識。
   4. 持続的な陰性の感情状態（例：恐怖、戦慄、怒り、罪悪感、または恥）。
   5. 重要な活動への関心または参加の著しい減退。
   6. 他者から孤立している、または疎遠になっている感覚。
   7. 陽性の過剰を体験することが持続的にできないこと（例：幸福や満足、愛情を感じることができないこと）。
5. 心的外傷的出来事に関連した、覚醒度と反応性の著しい変化。心的外傷的出来事の後に発現または悪化し、以下のいずれか２つ（またはそれ以上）で示される。
   1. 人や物に対する言語的または肉体的な攻撃性で通常示される、（ほとんど挑発なしでの）いらだたしさと激しい怒り。
   2. 無謀なまたは自己破壊的な行動
   3. 過度の警戒心
   4. 過剰な驚愕反応
   5. 集中困難
   6. 睡眠障害（例：入眠や睡眠維持の困難、または浅い眠り）
6. 障害（基準B、C、DおよびE）の持続が１ヵ月以上
7. その障害は、臨床的に意味のある苦痛、または両親や同胞、仲間、他の養育者との関係や学校活動における機能の障害を引き起こしている。
8. その障害は、物質（例：医薬品またはアルコール）または他の医学的疾患の生理学的作用によるものではない。

1. いずれかを特定せよ
   1. 解離症状を伴う：症状が心的外傷後ストレス障害の基準を満たし、次のいずれかの症状を持続的または反復的に体験する。
      1. 離人感：自分の精神機能や身体から離脱し、あたかも外部の傍観者であるかのように感じる持続的または反復的な体験（例：夢の中にいるような感じ、自己または身体の非現実感や、時間が進むのが遅い感覚。
      2. 現実感消失：周囲の非現実感の持続的または反復的な体験（例：まわりの世界が非現実的で、夢のようで、ぼんやりし、またはゆがんでいるように体験される）。
         注：この下位分類を用いるには、解離症状が物質（例：意識喪失）または他の医学的疾患（例：複雑部分発作）の生理学的作用によるものであってはならない。
2. 該当すれば特定せよ
   1. 遅延顕症型：その出来事から少なくとも６ヵ月間（いくつかの症状の発症や発現が即時であったとしても）診断基準を完全には満たしていない場合。

　補足ですが、このようなトラウマによりPTSDになってしまったとしても、四六時中ずっと症状が出ているわけではありません。しばしば、周りの人には何とも問題があるようには見えないように振る舞える（もしくは振る舞ってしまう）こともあります。しかし、心の中ではトラウマに関連した非常な苦痛を抱えたままであることがほとんどです。このことから、周囲から「平気だったんだ」「もう治った」と誤解されたり、理解されなかったりすることも多々あるようです。

2.トラウマを受けた人の一般的なケア

　このようなトラウマやPTSDですが、時間経過とともに自然に治っていく場合も少なからず多いようです。そのトラウマやPTSDが自然に治ることを促進するためにも、そして、残念ながら慢性化してしまった状態を治すためにも適切な支援を受けることが必要です。

　トラウマやPTSDに対する適切な支援とは、初期には安全の確保、身体治療、衣食住の確保が必要です。中期には、経済支援、生活保障、生活支援、法的支援、行政サービスが必要となり、後期には自立支援、職業生活の安定、人によってはトラウマやPTSDに対する心理的支援やカウンセリングなどが必要となります。

3.トラウマを受けた人の専門的なケア

　そして、適切な支援の中で臨床心理士やカウンセラーができることは様々にあります。トラウマを受け、PTSDになってしまった方は罪悪感に苛まれたり、社会から孤立しがちであったり、人との関係に過敏になってしまったりすることもあるので、そうしたことを踏まえたカウンセリングをし、どのように心構えを作り、どのように行動すればよいのかを話し合っていくことは助けになるでしょう。そして、トラウマやPTSDによる生活上の支障や心の苦痛をやわらげていく心理学的な技法もいくつかあります。EMDR、認知行動療法、PE（持続的エクスポージャー）、TF-CBT（トラウマに焦点をあてた認知行動療法）などです。このようなトラウマに対する心理学的な技法の効果は高く、様々な研究データから標準的な薬物療法や医学的治療よりも効果的であると示されています。実際の支援では、心理学的な技法と医学的な治療は両方同時にしていくことが多いと思われます。

　また、いずれの治療法でも共通点はあり、以下の3つの順に、もしくは軸に進んでいくことが多いようです。

1. 安全感覚の確立
   （自分自身が安全であり、身の危険を感じる心配はなく、いざとなれば誰かが助けてくれるという安全に対する信頼感の回復）
2. 責任の所在の変革
   （事件や事故が自分自身の責任で起こってしまったと過度に自責的、自罰的にならず、適切で妥当な範囲で起こった責任を外に向けかえること）
3. 対処可能性の向上
   （自分自身の能力やスキルや資源を用いて、事態を制御し、危険を回避できるという自分自身に対する信頼感の回復）

　上記の軸について、3よりも2が、2よりも1が優先され、番号が若いものをある程度確立しなければ、次の番号の水準のことがなかなか達成しにくいようです。例えば、安全感覚がないのに、責任の所在を変革したり、対処可能性を向上したりすることは困難です。

　当オフィスではその中でもカウンセリングを通して話を伺い、トラウマやPTSDにターゲットを絞ったEMDRや認知行動療法を行うことは可能です。さらに、トラウマをきっかけにして、自身の人生の在り方や生き方の問題を見つめ、より豊かに生きていけるようになる方法として精神分析的心理療法も良い場合があります。

4.カウンセラーの二次受傷

　また、トラウマの問題を抱えたクライエントと接するカウンセラーは、カウンセラー自身の中にあるトラウマ的な体験が賦活されることがあります。そうなると冷静な対応がしにくくなることもあります。そして、さらにはクライエントが負ったトラウマと同じようなトラウマをカウンセラーが負ってしまう場合もあります。これを二次受傷といったり、外傷性逆転移といったりすることもあります。こうした時にはカウンセラー自身が教育分析や個人分析を受けたり、スーパービジョンで指導を受けたりすることが必要になってくることもあります。

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