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精神科でのカウンセリングについて

 精神科に通院するクライエントさんは心理的な苦痛が大きいため、精神科医に様々なものを期待します。その中には話を聴いてくれることや、カウンセリングをしてくれることを求められます。しかし、精神科医が長時間の対応をすることはいくつかの理由で困難なのです。ここではそうしたことについて書いてみます。

目次

  1. クライエントさんが精神科に求めること
  2. 医療システムの課題
  3. 臨床心理士の専門性
  4. カウンセリングと診察の違い

1.クライエントさんが精神科に求めること

 クライエントさんから時折、精神科医はあまり話を聞いてくれないし、カウンセリングや心理療法をしてくれない、という批判や愚痴はよく聞きます。気持ちは分からなくもないですが、精神科医には話を聞く時間もないし、多くの精神科医はいわゆるカウンセリングや心理療法の訓練を受けている人が少ないので、現実的に難しいことが多いようです。

 単純化して言うと、精神科医の専門は薬物療法であり、現行の医療システムも薬物療法のための短時間診療を前提としています。

 しかし、一方で、様々な精神障害の治療のエビデンスを見ると、薬物療法よりもカウンセリングや心理療法の方が効果も高く、予後も良い事がほぼ明らかになっているようです。デメリットとしてはカウンセリングや心理療法のコストは非常に高いことでしょうか。対して薬物療法のコストは安く、またある群のクライエントには素早く効き、負担も少ないのがメリットであると言えます。

 一部のスキルのある精神科医がカウンセリングや心理療法をするとなると、持ち出しか高額自費で行わざるをえなくなります。

2.医療システムの課題

 また、多くのカウンセリングや心理療法を知らない精神科医が、カウンセリングや心理療法を専門とする臨床心理士などの管理監督をしないといけないので、時として無理が生じることもあったりします。精神科医は何でも知ってる、何でもできる、という架空の前提で医療システムは組まれていますが、実態はそうではないので、なかなか難しいようです。クライエントさんからは話を聞いてくれるという幻想を持ち込まれますし、治療効果を上げるためにはカウンセリングや心理療法をしないといけないが、前述のように困難が多いし。

 そうしてみると、精神科医もなかなか大変で苦労も多そうだなと同情を禁じ得ません。また、今回の公認心理師の「指示」では、医療機関外のカウンセリングや心理療法に対する責任なども請け負わないといけないので、更に苦しくなるし、時間も足りなくなるのだろうと思います。

3.臨床心理士の専門性

 補足すると、臨床心理士などの心理職がカウンセリングや心理療法のみに特化し、それだけを専門としている、ということではありません。臨床心理士でも大学教員のように教育と雑務しか仕事がない人といますし、心理検査やデイケアのみで病院勤務している人もいますし、スクールカウンセラーやEAPのようにリエゾンや連携、コンサルテーションのみの臨床心理士もいます。ちなみに最近の臨床心理士の動向や今回の公認心理師はどちらかというとカウンセリングや心理療法よりも、こうしたカウンセリング以外の仕事が主になってきているようです。

 またここでカウンセリングや心理療法と言っている言葉の意味や定義ですが、おおまかには、構造化され、かつ手続きや手順がそこそこあり、それに特化した訓練システムを持ち、ある程度継続的な介入を行う営みのことを指しています。なので、精神科医が通常行っている「診察」とは別物と念頭に置いています。

 そして、診察を蔑んでいるのではなく、そうした5分程度の短時間の診察の中で、事態を把握し、処方も含めた適切な処置を行うことは非常に高度なスキルを必要とすると思いますし、それはそれで独自の意味があると思っています。

 ただ、カウンセリングと診察は役割や構造が違うものである、ということにすぎないと思います。ちなみに海外のRCT(無作為化比較対照試験)などではこうした診察を標準医療とした統制群として利用されていることも多いようです。それぐらい、日常に根ざした営みなのでしょう。

4.カウンセリングと診察の違い

 単にお話を聞くということと、カウンセリングや心理療法を行うということの間には相当大きな違いがあります。短時間診療で事態を把握し、適切な処方や処置をするのは高度なスキルですが、それとカウンセリングや心理療法とを混同するとおかしなことになりかねません。

 たいていのクライエントさんはそうした事情は知っているので、おそらく精神科医の前では気を使って言わないだけのようですが、不満はあるので、それを我々のようなカウンセラーや臨床心理士の前で愚痴るのだろうと思います。不満を言わないのは不満が無いということではなく、黙ってるだけなのかもしれません。

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公開:2018-10-09 更新:2018-10-09
論考  北川 清一郎

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